新版特殊作业票模板-根据GB30871-2022修订.docx

动火安全作业票 编号： 20220415-01（年月日+份数） 作业 申请单位 XX车间或XX部门 作业申请时间 2022年4月15日8时5分 作业内容 更换助剂管线、平台护栏维修等 动火地点及动火部位 具体位置，如XX装置XX罐 动火 级别 特级 一级 二级 动火方式 气割、焊接等 动火 人及证书编号 动火人 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写） 作业单位 XX建设公司（或企业维修班） 作业负责人 作业单位负责人或动火负责人 气体取样 分析时间 4 月 15 日 8 时 30分 4 月 15 日 13 时 5分 月 日 时 分 代表性气体 苯乙烯、氧气 特级、一级 、 二级动火作业中断时间超过 3 0min ， 应重新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测 。 分析 结果/% 0、20.6（合格） 分析人 车间人员或专门化验人员 多部位的，例如上部O 2 ＝21% 关联的 其他特殊作业 及安全作业票编号 盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01） 风险 辨识 结果 火灾、 爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害 动火 作业实施 时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 15 日 17 时 00 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到 动 火条件 1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。 2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×” 3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 1 ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 油气 罐区内动火点同一 防火堤 内和防火间距内的油罐不同时进行脱水 和取样 作业 5 高处作业已采取