2受限空间作业许可证.docx

受限空间作业许可证 编 号：化工一厂--受限-001 属地单位负责项目栏 作业单位负责项目栏 所在装置受限空间名称： 作业单位： 检修作业内容： 作业负责人： 工艺监护人： 作业监护人： 受限空间主要介质： 作业中可能产生的有害物质： 作业时间（≤8h ） ： 年 月 日 时 分 起 至 年 月 日 时 分 止 可以延期至年 月 日 时（不超过8h） 作业安全措施 ( 包括抢救后备措施 ) ： 隔绝安全措施： 工艺负责人确认： 作业单位负责人审核： 年 月 日 时 分 属地安全工程师审核： 年 月 日 时 分 作业方安全工程师审核： 年 月 日 时 分 安全监督站确认审核： 年 月 日 时 分 采样 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气体 氧含量 取样时间 取样部位 分析人 分析标准 ------- 0.2℅ 19℅-23.5℅ 分析数据 审批人 根据以上内容审批作业权限，允许实施作业，如果发现存在隐患及疏漏，不予审批 年 月 日 分 作业前，当班班长验票签字 年 月 日 分 作业证关闭 年 月 日 分 该许可证一式三联，第一联属地单位持有，第二联作业单位持有，第三联属地安全人员留存备查！