CSB经典案例分析-Sterigenics国际公司医用品灭菌装置环氧乙烷爆炸事故.pdf

中国石油和化学工业协会培训中心 期号：2017-12 天津市居安企业管理咨询有限公司 1 CSB经典案例分析 —Sterigenics国际公司 医用品灭菌装置环氧乙烷 爆炸事故 唐彬 天津市居安企业管理咨询有限公司 中国石油和化学工业协会培训中心 网站：www.justsafety.com.cn 联系人：张瑞涛 电话：13802084672 电话：13601168926 邮箱：tangbin@justsafety.com.cn 邮箱：zsxzrt@163.com 摘要 本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（ CSB）对Sterigenics国际公司医用品 灭菌装置环氧乙烷爆炸事故 的调查，详细 介绍医用品灭菌装置环氧乙烷 爆炸事故 的背 景、过程 与后果，并从技术和管理角度综合分析、总结导致事故的各方面原因， 分享 CSB调查组为预防类似 事故发生提出的建议措施。 关键词:医用品灭菌 、环氧乙烷 、爆炸、美国化学品安全与危害调查委员会 (CSB) 1. 事故简介 2004年8月19日，位于美国加利福尼亚州 Ontario的Sterigenics国际公司的空气污染控制 装置和医用品灭菌柜内 发生一起爆炸事故，造成 4名工作人员受伤，生产装置严重破坏，停 工9个月，如图 1所示。事故发生时，维护人员 通过输入密码跳过了计算机控制的保障措施， 导致灭菌柜门过早打开，造成含有环氧乙烷 （Ethylene Oxide, EO）的爆炸性混合物 通过灭 菌柜通风系统被排放到催化氧化器（内有明火）中，环氧乙烷立即被点燃，火焰通过 通风导 管迅速回窜到灭菌柜中，造成约 22.7kg环氧乙烷被点燃，并发生剧烈爆炸。 爆炸事故中涉 及的装置平面布置和关键设备如图 2所示。 中国石油和化学工业协会培训中心 期号：2017-12 天津市居安企业管理咨询有限公司 2 图1：事故现场图 图2：装置平面布置示意图 2. 事故背景 中国石油和化学工业协会培训中心 期号：2017-12 天津市居安企业管理咨询有限公司 3 2.1 公司背景 Sterigenics国际公司是一个知名的医用品灭菌服务提供商，在美国及全球范围内专门提供各 种类型的灭菌 技术服务。目前Sterigenics国际公司在全球范围内拥有 40个分公司，包括美 国境内的 9套环氧乙烷灭菌装置 ，员工约 1000人。 此次事故中涉及的 Ontario环氧乙烷灭菌装置建造于 1993年，1994年开始投入使用。 该套 装置设有 8个灭菌柜， 一周7天、一天24小时运行 ，员工约 30人。 2.2 环氧乙烷 特性 环氧乙烷