系统安全.pptx

企业安全管理与可持续发展讨论会系 统 安 全 案例： 某矿掘进机搬家过程中，发生一起起吊作业吊环断裂砸伤人员至死事件。 这起事故的关键是自制吊环焊接不当导致脆性增加，抗拉强度下降无法承受起吊荷载。 为了防止这样的事故发生： 1、由工艺部门给出吊环焊接加工合适的电流参数； 2、为防止工人操作疏忽 或 为赶工时私下采用大电流焊接， 质量部应监督制定吊环焊接前电流参数确认管控节点； 3、电焊班组作业时，班组长应安排实施电流参数设置确认事项 4、设备拆迁部门应编制安全技术措施（作业规程） 5、作业中应有行为监督，避免人员直接进入吊件之下处理问题。 表现为安全问题，本质是技术问题，涉及质量、工艺、生产管控问题 组织系统失效是主要因素 序号事故致因因素频数1安全教育培训不到位4582制度、规程等落实不到位4223违章作业3654隐患排查、治理工作不落实3385现场安全管理缺失3236安全管理混乱3237制度、规程等不健全3168风险辨识工作落实不到位3089安全风险意识淡薄29010人员资质不达标22211外包、分包管理不到位19912未穿戴安全防护用品19813履职不清18014设备运行维护、监护不到位17715设备管理缺失17416违法违规生产、经营16717岗位风险认识不足15718无专职安全管理人员15519盲目施救15020不具备安全生产条件14521应急能力差14422违背“先通风、再检测、后作业”13323安全设施问题12724应急器材配备11925应急救援预案不完善11026未进行应急救援演练10327劳动组织不合理9828违法违规建设9729生产工艺缺陷9630无安全防护措施9331特种作业管理9132无证上岗8033人员配备不足7934安全交底不到位78 瑞士奶酪模型（James Reason，1990 ）组织潜在缺陷不安全的监督不安全行为前兆不安全操作失误轨迹 致因因素频数频率（%）致因因素频数频率（%）组织文化34357.17%特殊作业管理19432.33%制度、规程等不健全31652.67%专职安全人员配备15525.83%经营性问题22337.17%无证上岗8514.17%工作运行计划20534.17%知识与技能34657.67%资源管理19232%操作者状态29248.67%履职不清18330.50%作业前准备27746.17%设计合规性498.17%生产与生活环境18731.17%违章指挥386.33%生产设备17429.00%安全教育培训45876.33%班组间沟通14924.83%制度、规程等不落实42270.33%应急能力14424.00%隐患排查与治理33856.33%安全设施12721.17%现场管理混乱32353.83%工艺因素10517.50%风险辨识与评估30851.33%违规36560.83%应