有限空间安全专项整治检查表
日期：
20
20
年
月
日
企业名称
有限空间
个
数
序号
检查
事项
整改内容
检查结果
1
安全生产管理制度
必须按国家安监总局第
59
号令，建立六个安全管理制度
2
管理台账
应按“有限空”间定义把全厂的有限空间建立详细台账，包括数量、位置以及危险有害因素等基本情况
3
检测记录
应购置“氧气、有毒有害气体”浓度检测仪各一台，备用。
4
劳动防护用品配备
应购置“空气呼吸器”、“防毒面罩”、“安全绳”备用。有限空间内无通讯信号的，还应购置通讯设备一套。
5
应急救援演
练
根据本企业有限空间作业特点，制定“应急预案”，并组织演练，并拍照建档。
6
教育培训
应组织“有限空间相关人员”培训、学习，并考试、拍照，有试卷存档。
7
安全设备设施配备
除“第
4
条”以外，进入有限空间前，应购置“通风换气设备”和“应急救援设备”。
8
承发包
管
理
如果有限空间委托“有资质的第三方”作业，企业应与之签订“安全协议”，并派人监督安全作业。（作业现场拍照存档）
9
作业现场管理
（
1
）有限空间现场应标有明显的“安全警示标志标识”和“安全告知卡”
（
2
）进入有限空间之前，应严格严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
（
3
）进入有限空间前，所有作业人员必须先教育、并携带“安全用品、用具”，应由公司安全部门开具、批准的“作业票”，未开具作业票的，严禁进入作业。
（
4
）
作业前，必须检查、准备“应急用品”，现场负责人全程监督指挥，作业结束，按“安全规程”清场，确认安全后离场。
检查意见
本公司必须严格按照以上要求，在
月
日前整改到位，否则，安监部门将按
“
国家安监总局第
59
号令
”
第四章有关条款，追求法律责任
！
检查人
备
注
2020
【表单】有限空间安全专项整治检查表.docx
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