变更管理专项培训.pptx

变更管理 变更定义及概述01变更管理区分内部变更流程变更案例分享020304主要内容05课堂练习 变更不足导致的安全与质量事故2次质量事故6次安全事故质量是故4次质量事故4次安全事故1.原料变更后，不走变更流程。2.变更时，评估不足，设计不合理。2015年2016年1.不走变更流程。2.新员工培训不到位。3.JHA或者安全风险分析不到位。4.无操作规程 人员变更案例事件描述：生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫，导致左手拇指及食指烫出两道痕，随后带手套。 随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时，旋转的钻头碰到了A手部，左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。员工A为试用期员工，未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业 事故经过手指被烫出两道伤痕手指背被轻微摩损棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂 机的变更案例(一）事情经过： 涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面，由4#分散桶里面还有剩余一些浆料（根据事后了解到大概50L），当2#分散罐（容量75L）的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L），因容量（100L）不够，导致料部分溢出。 事故原因背景介绍原设计4#分散机作用：加胶水混合+过滤杂质。完成设计后，因为口太小而且分散机太高，难以加胶水，最终作用过滤杂质。教训：设计的时候对操作的适用性考虑不足；只考虑到正常状态，无考虑到异常情况，应逆向思维评估风险。 机的变更案例(二）原因：1.JP共挤MOC中对电气改造中加热模块设计评估不足(走变更但设计评估不足2.维修后期改变切换操作方式（加热区域变更无经过变更管理审核)事情经过： 2016年4月三水BF1车间连接管升温异常，长连接管4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电，班组灭火期间物料不断滴落，多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃火灾现场 机的变更案例（三） 事情经过：2016年8月16日13：00，涂覆车间操作员W在1#涂覆机收卷操作时，发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。停机排查现场，发现空调管道地面有冷凝水，与旁边地上的线槽较近，且有一开口电线管套伸出线槽贴近地面，导致线槽内电线接驳处发生短路，产生火花冒烟现象。原因：空调为新安装的空调，设计空调线路不合理，导致空调管道附近有积水，变更申请时风险评估不全面。安装后，使用前没有进行质量验收确认。 事故经过线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线 事故经过起火被烧熔的电线以及套管事发前电线套管走位和空